Opinião:"A internação compulsória é sistema de isolamento social, não de tratamento."

Dartiu Xavier: “A internação compulsória é sistema de isolamento social, não de tratamento.”

Entrevista publicada na Revista Caros Amigos, edição de outubro de 2011

Por Gabriela Moncau

 

A demonização do crack e uma suposta epidemia que estaria se espalhando pelo Brasil tem progressivamente tomado conta da imprensa e dos discursos dos políticos, como bem ilustrou a disputa eleitoral presidencial no final do ano passado, de modo que um imaginário social mais baseado em medo que em informações tem sido usado para justificar uma série de políticas polêmicas por parte do Estado no já questionável “combate ao crack”, normalmente amparado por forças repressivas. Desde o dia 30 de maio a Secretaria Municipal de Assistência Social da Prefeitura do Rio de Janeiro tem colocado em prática o sistema de internação compulsória para crianças e adolescentes menores de idade usuários de crack em situação em rua. Os jovens são internados à força em abrigos onde são obrigados a receber tratamento psiquiátrico. Atualmente são cerca de 85 meninos e meninas que já foram recolhidos (contra a vontade) das ruas cariocas.

O modelo tem sido contestado por uma série de organizações sociais ligadas às áreas da assistência social, do direito, da luta antimanicomial, dos direitos humanos, entre outras, que vêem na suposta defesa da saúde pública um disfarce para interesses econômicos e políticos ligados à higienização, especulação imobiliária e lobby de clínicas particulares. Em manifesto, a subseção da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) acusa a Secretaria de Assistência Social do Rio de Janeiro de atuar como uma “agência de repressão, prestando-se à segregação e aumentando a apartação social que deveria reduzir, desconsiderando inclusive que o enfrentamento da fome é determinante no combate ao uso do crack, em especial da população de rua”. O Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente (CONANDA) tampouco se mostrou satisfeito com a medida, que entende como inconstitucional. O Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) classificou as ações como “práticas punitivas” e “higienistas”, em uma postura segregadora que nega o “direito à cidadania, em total desrespeito aos direitos arduamente conquistados na Constituição Federal, contemplados no Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA, no Sistema Único da Saúde – SUS e no Sistema Único da Assistência Social – SUAS”.

Respondendo à acusação de inconstitucionalidade, os defensores e idealizadores da medida atestam que na Lei 10.216, que trata de saúde mental, estão preconizados os três tipos de internação: voluntária, involuntária (sem o consentimento ou contra a vontade do paciente, com aval da família e laudo médico) e compulsória (com recomendação médica e imposição judicial). Já os que se posicionam contra alegam que, na prática, ao invés da ordem de internação compulsória ser impetrada por um juiz após análise de cada caso e com um laudo médico, ela está sendo determinada pelo Poder Executivo, de forma massificada e antes da adoção de outras medidas extra-hospitalares.

O prefeito de São Paulo Gilberto Kassab (ex-DEM, quase PSD) já afirmou que vê com bons olhos a ideia de implementar modelo semelhante na capital paulista, especialmente na região central da cidade, nas chamadas “crackolândias”. O Ministério Público já foi procurado pela prefeitura para assumir um posicionamento acerca da possibilidade, mas declarou que ainda está aguardando um projeto oficial impresso.

O Estado deve se fazer presente para esses jovens em situação de rua? Se sim, de que forma? O fato de serem menores de idade e/ou usuários de drogas lhes tira a capacidade de discernimento? É efetivo o tratamento feito contra a vontade do paciente? Que outros tipos de procedimentos podem ser adotados? No intuito de ajudar a responder essas e outras perguntas, a Caros Amigosconversou com o psiquiatra Dartiu Xavier da Silveira, professor da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e diretor do Programa de Orientação e Assistência a Dependentes (PROAD), onde trabalha com dependentes químicos há 24 anos.

A internação compulsória não faz parte de nenhuma política pública, certo? Quando que esse dispositivo costuma ser usado? Não é só em casos específicos de possibilidade de risco da vida?

Sim. Todo uso de drogas pode trazer algum risco de vida, mas a internação compulsória é um dispositivo para ser usado quando existe um risco constatado de suicídio. A outra situação é quando existe um quadro mental associado do tipo psicose, seria quando a pessoa tem um julgamento falseado da realidade: se ela acha que está sendo perseguida por alienígenas ou se acredita que pode voar e resolve pular pela janela. Nessas situações de psicose ou um risco de suicídio é quando poderíamos lançar mão de uma internação involuntária.

Tiveram outros momentos da história em que a internação compulsória foi usada desse modo que está sendo implementado no Rio de Janeiro e prestes a ser em São Paulo?

Foi usada principalmente antes da luta antimanicomial. Tanto que existe até aquele filme, “O bicho de sete cabeças”, com o Rodrigo Santoro, que mostra os abusos que se faziam, no caso era um usuário de maconha que foi internado numa clínica psiquiátrica contra a vontade. Isso hoje é juridicamente uma coisa muito complicada, de modo geral não é mais aceito. Mas vou te dizer uma coisa: infelizmente ainda acontece hoje em dia. Volta e meia sou chamado para atender alguém que foi internado compulsoriamente contra a vontade, sem citação de internação.

Quais são os efeitos de ansiolíticos e calmantes injetáveis? Você acredita que essas substâncias que estão sendo usadas nas clínicas do RJ são medicamentos adequados para crianças usuárias de crack?

Eu não sei efetivamente o que está sendo feito nessas clínicas no Rio, o que eu sei é que a gente não tem o aparelho de Estado nem que dê conta das internações voluntárias. Ou seja, você pega uma pessoa que tem uma dependência química associada com psicose ou risco de suicídio e temos todas as indicações médicas e até a anuência do paciente de ser internado – estou falando da internação voluntária –, ainda assim não temos estrutura para atender essas pessoas. O que acontece é que se está recorrendo a um modelo considerado ultrapassado, um modelo carcerário, dos grandes hospícios. Então mesmo para as internações voluntárias acaba sendo usado um modelo de internação ineficaz. Se não temos estruturas nem para as internações voluntárias, imagine para as compulsórias.

O ansiolítico é um calmante forte?

Sim, ele vai diminuir a ansiedade da pessoa. Você pode usar também antidepressivos que diminuam a vontade da pessoa de usar aquela droga. Mas tudo isso são paliativos, porque na verdade o grande determinante para a pessoa para de usar a droga ou não, é a força de vontade. Por exemplo, eu quero parar de fumar, então eu posso tomar um calmante para diminuir esse meu desejo absurdo de fumar, mas se eu não tiver a motivação da minha decisão de parar, não vai existir calmante que me faça parar de fumar. Ele não age por si só. Daí um dos problemas de tratar alguém que não está convencido de ser tratado.

Você afirma que o número de dependentes de drogas é muito inferior ao número de usuários, que não tem problemas com o consumo de drogas.

Exatamente. Para maconha e para álcool é menos de 10% dos usuários que se tornam dependentes. Para crack, por volta de 20% a 25% que se tornam dependentes, os outros permanecem no padrão de uso recreacional. Nem todo consumo é problemático.

Esse sistema, então, corre o risco de internar usuários que não são dependentes de fato?

É muito provável que isso aconteça. Sobretudo porque existe uma lógica muito perversa da internação compulsória que atribui a situação de miséria e de rua à droga, quando na realidade a droga não é a causa daquilo, ela é consequência. Acredito que o trabalho feito nas ruas, nas crackolândias e com crianças de rua deveria ser no sentido de resgate de cidadania, moradia, educação, saúde.

O que você acha do tratamento da dependência sem que a pessoa tenha o desejo de ser tratada? Existe possibilidade de eficiência?

A eficácia é muito baixa. Existem estudos mostrando que nesses modelos de internação compulsória o máximo que se consegue de eficácia é 2%, ou seja, 98% das pessoas que saem da internação recaem depois. Certamente porque a pessoa não está nem convencida a parar.

O Estado, de modo geral, vem se omitindo há décadas a respeito da situação de jovens moradores de rua em situações de vulnerabilidade. Por que você acha que começaram a agir agora, e desse modo?

Acredito que é por conta de uma diversidade enorme de variáveis. O que tem se falado muito é que é uma medida higienista de tirar as pessoas das ruas e que começou no Rio de Janeiro por causa da proximidade de Copa e Olimpíadas. É uma forma de tirar os miseráveis das ruas. Já vi também tentativas de implementação de internação compulsória por uma questão política, necessidade de o governante mostrar que está fazendo alguma coisa pela população, pelos drogados, apesar de ser uma coisa que não funciona pode render votos.

Para inglês ver.

Exatamente, para inglês ver. No caso da Copa e das Olimpíadas, literalmente para ingleses e outros gringos verem.

O tema da internação tem gerado bastante polêmica, um dos argumentos apresentados aos que se posicionam contra a internação é de que se trata de menores de idade, e o Estado tem a obrigação de fazer-se presente, de cuidar das crianças e adolescentes. O que você acha disso e o que considera que deveria ser uma boa medida por parte do Estado nessas situações?

Acho que o argumento é válido e acho que é verdade que o Estado realmente tem que cuidar dessas crianças. Só que não acho que isso seja cuidar. Cuidar é dar moradia, educação, saúde. Não é colocar a pessoa em um cárcere psiquiátrico, em um manicômio. Porque é isso que vai acontecer: vão ser grandes depósitos de crianças desfavorecidas e que usam drogas.

Muitos dizem que a internação compulsória para essas crianças e jovens mascara um problema maior, o da desigualdade social, da falta de educação, moradia, saúde, etc. Porém, os que defendem a internação afirmam que é uma medida para algo emergencial. Você vê alternativas que respondem à emergência que alegam para a situação?

Esses trabalhos das equipes multidisciplinares de rua que já fazem um trabalho, mas que deveriam ser aumentados. O trabalho deve ser na rua. As redes de CAPS [Centro de Atenção Psicossocial] são um bom exemplo e deveriam ser ampliadas.

Como funcionam?

Da seguinte forma: uma equipe multidisciplinar que tem familiaridade exclusiva com o problema das drogas vai fazendo um trabalho muito de formiguinha, porque cada caso é um caso. Eles vão identificar qual é a problemática daquela pessoa, porque a pessoa está na rua, se é por uma questão familiar, se é por uma questão de abandono total, ou seja, cada situação tem que ser vista na sua singularidade justamente para ver como que entra a droga nessa singularidade.

Fizemos um trabalho na rua uma vez com umas adolescentes que usavam drogas e perguntamos o motivo do uso, elas disseram “Olha tio, a gente usa drogas porque para comer a gente precisa se prostituir. A gente é muito pequena, para ter uma relação sexual com um adulto a gente precisa se drogar, senão a gente não agüenta de dor”. Quem diria que o problema dessas meninas é a droga? Eu acho que é o último problema dessas meninas.

É apresentada a necessidade da internação compulsória para crianças e adolescentes baseada em duas premissas que fundamentariam a não possibilidade de tomarem decisões por si próprios: a de que são menores de idade e a de que sendo dependentes de crack não poderiam pensar com sanidade. O fato de usarem essa última justificativa abre precedente para a internação compulsória de adultos?

Certamente. E essa segunda justificativa cai por terra na hora que pensamos naquele dado que eu falei, dos usuários de crack 75% a 80% são usuários recreacionais: são pessoas que trabalham, são produtivas, que tem família, que levam a vida. No meu consultório particular eu atendo executivos que são usuários recreacionais de crack, você vai dizer que o crack torna a pessoa incapaz de pensar? Não, não se pode atribuir isso ao crack. Poderíamos fazer o mesmo raciocínio com o cigarro. O indivíduo não consegue parar de fumar, está se matando, vai ter um câncer, então ele é considerado incapaz? Bom, ele é capaz de ganhar dinheiro, de ter relações sociais, de tomar uma série de decisões na vida, não dá para atribuir isso ao cigarro.

O que, por exemplo, o secretário municipal de Assistência Social do Rio, Rodrigo Bethlem, fala é que o crack é diferente de qualquer outra droga porque “faz com que a pessoa perca a noção completa da realidade”.

Isso não é verdade. Não existe isso. O crack é como a cocaína, ou seja, a pessoa não perde a noção da realidade, é que a compulsão pelo uso é muito intensa.

Fale um pouco sobre as condições a que os doentes mentais internados geralmente são submetidos no Brasil.

É muito complicado. É um sistema que ainda guarda muito da herança do sistema carcerário, o sistema dos manicômios. Por exemplo, um dos hospitais que tem sido citado pela mídia como modelo aqui em São Paulo de possibilidade de tratamento de dependentes é uma estrutura psiquiátrica. Esse hospital, eu não posso dizer o nome por questão de segurança, está sob intervenção do Ministério Público por maus tratos aos pacientes. Esse hospital que é considerado modelo. O que devemos esperar dos outros, que nem são vendidos como modelos? Na verdade o que é preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como tratamento para dependentes é a internação de curto prazo só para fazer a desintoxicação, cerca de 15 dias, no máximo 30 dias, e em unidades dentro do hospital geral. Por isso que eu montei há 10 anos atrás uma estrutura dentro do hospital geral para esses casos de internação.

Aqui no Brasil são poucos os hospitais que tem essa unidade?

Pouquíssimos. Em geral aqui no Brasil se usa o modelo manicomial ainda.

Como funciona o modelo manicomial?

É o modelo onde o indivíduo fica internado meses ou anos, não recebe atendimento multidisciplinar, não vai ser submetido à psicoterapia, recebe algum tipo de medicação – nem sempre é a medicação adequada para ele. Eu fiz um estudo há 5 anos atrás com 300 dependentes internados em hospitais psiquiátricos. Para se ter uma ideia, 90% deles, embora tivessem supostamente sendo atendidos por médicos psiquiatras, não tinha tido seu diagnóstico psiquiátrico identificado! Eles tinham depressão, fobia social, enfim, isso não foi identificado. Ou seja: é um sistema de depósito, não é um sistema de tratamento. Por isso que eu chamo de sistema carcerário, é de isolamento social, não de tratamento.

Você afirmou que “a dependência de drogas não se resolve por decreto. As medidas totalitárias promovem um alívio passageiro, como um ‘barato’ que entorpece a realidade”. Você acha que existe a ilusão por parte dos idealizadores desse sistema de que medidas como a internação compulsória resolvam o problema ou você acredita que de fato a intenção é maquiar a realidade?

Eu conheço gente bem intencionada que acredita nisso. Mas é claro que pessoas mal intencionadas também estão envolvidas nisso. Por exemplo, eu estava conversando com o Dráuzio Varella, que é a favor da internação compulsória. Ele dava os prós e eu os contras, e foi interessante porque ele é uma pessoa muito bem intencionada. Não sei se ele mudou de ideia depois que conversamos, mas acredito que tenha relativizado uma série de coisas que ele pensava. O Dráuzio é uma pessoa que eu considero que está autenticamente defendendo essa ideia, com embasamento coerente, só que não vai funcionar. Foi o que eu falei para ele.

Em São Paulo, a gestão Kassab pretende permitir que a GCM leve à força pessoas que não aceitarem serem retiradas da rua. Pretende também implementar um sistema de “padrinhos”, que seriam profissionais nomeados nas centrais de triagem para acompanhar um paciente durante a sua internação compulsória, até estar supostamente apto para uma “reintegração social”. O que você acha desse sistema?

Esse sistema vai furar porque é uma ingerência na vida privada das pessoas, é contra o direito de ir e vir, contra os direitos humanos. E na verdade o que vai acontecer é que isso vai funcionar – funcionar entre aspas porque não será eficaz – nas populações carentes. Porque quem é classe média e alta e tiver fumando crack na rua, vai ser pego mas o papai vai por ele numa clínica chique, vai ficar uma semana, e vai para casa depois. Então é um sistema bastante questionável do ponto de vista ético, porque vai ser aplicado nas populações “indesejáveis”. Além disso, grande parte das pessoas que eu vejo defenderem a internação compulsória são donos de hospitais psiquiátricos que vão se beneficiar diretamente com isso.

Você concorda com esse discurso que tanto aparece na mídia de que o crack é mesmo um dos maiores problemas do Brasil?

Não, isso é uma fabricação. Não existe essa epidemia de crack de que tanto se fala. Não estou dizendo que a dependência de crack não é uma coisa grave, é gravíssima. No meu serviço eu atendo 600 pessoas por mês, metade ou 40% é dependente de crack. Então o problema existe e o problema é sério. Só que ele não aumentou. Eu atendo essa frequência de dependentes há 15 anos. O que se criou é a ideia falsa de uma epidemia de crack quando o grande problema da saúde pública do Brasil dentro da área de drogas ainda é o álcool, sem dúvidas. Eu não sei qual foi o mote disso. Os estudos que o próprio Ministério da Saúde e a SENAD [Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas] divulgam não comprovam a existência de uma epidemia de crack.

Por que, apesar desse discurso demonizador do crack, você acha que as pessoas continuam buscando o crack? Quais são os efeitos positivos que faz com que a demanda persista?

Se a gente for ver a heroína na Europa e nos Estados Unidos – a heroína não é uma droga muito discutida comparada ao crack – conseguimos fazer prevenção, tratamento, mas sempre aparecem novos usuários. Tem pessoas que tem esse comportamento de risco, em geral são pessoas impulsivas mas é algo turbinado por uma situação de exclusão social.

Qual a importância da redução de danos?

A redução de danos é um conjunto de estratégias que a gente usa para aquelas pessoas que não podem parar de usar drogas,  ou porque não querem ou porque não conseguem. Normalmente o que se fazia antigamente era ‘olha, não deu certo o tratamento, o indivíduo não ficou abstinente, então sinto muito, vai continuar dependente’. A redução de danos surgiu justamente para essas pessoas que não conseguiram se tratar ou que não aceitaram o tratamento mas que são formas e estratégias para diminuir os riscos relacionados ao consumo. Então por exemplo, teve um estudo sobre redução de danos publicado há anos atrás fora do Brasil, a respeito de um grupo de usuários de crack que não conseguia se tratar de forma nenhuma. Mas começaram a relatar que quando eles usavam maconha, conseguiam segurar e não usar crack. Eu acompanhei esse grupo de pessoas por um ano e para a nossa surpresa, 68% deles abandonou o crack através do uso de maconha. Depois de três meses tinham abandonado o crack. Até brinquei na época que as pessoas falam que a maconha é porta de entrada para outras drogas, mas ela pode ser porta de saída também.